Сан Диего—Въпреки че голяма част от усилията за подобряване на качеството на ендоскопията през последното десетилетие или повече са фокусирани върху колоноскопията, може би е време да насочим вниманието към горната ендоскопия — по-специално, минимизиране на степента на пост-ендоскопската неоплазия на Barrett.
„Точно както лезиите на дебелото черво могат да бъдат пропуснати след колоноскопия, неоплазията на Barrett може да бъде пропусната след горна ендоскопия. Знаем, че тези ракови заболявания и неоплазии се пропускат при индексната ендоскопия“, каза Prateek Sharma, MD, заНовини по гастроентерология и ендоскопия.
По време на следдипломния курс на Американското дружество за стомашно-чревна ендоскопия (ASGE) в Седмицата на храносмилателните заболявания през 2022 г., д-р Шарма, професор по медицина в Медицинския факултет на Университета на Канзас в Канзас Сити, описа пост-ендоскопската неоплазия на Барет (PEBN), защо е важно и мерките, които ендоскопистите могат да предприемат, за да увеличат способността си да откриват тези често фини лезии.
„Когато пациентите са насочени към третичен център, след като произволна биопсия покаже или високостепенна неоплазия, или рак, 75 процента или повече от времето, когато ендоскопистът на третичния център вижда лезия, която първият ендоскопист не е открил“, каза Никълъс Дж. Шахин, MD, ръководител на отдела по гастроентерология и хепатология в Университета на Северна Каролина в Медицинския факултет на Чапъл Хил. „Това отчасти се дължи на това, че ендоскопистът от третичния център има предимство – да знае, че нещо е открито при привидно произволна биопсия. Но част от това несъмнено е, че лезията винаги е била там и просто не е била разпозната“, каза д-р ШахинНовини по гастроентерология и ендоскопия. „Така че знаем, че това наистина е проблем.“
Дефиниране на PEBN, установяване на мерки за качество
Дефиницията на PEBN е в съответствие с тази за колоректален рак след колоноскопия, установена от Световната ендоскопска организация: неопластична лезия, открита шест месеца след индексната ендоскопия.
„Това може да се дължи на различни причини, включително пропускане“, каза д-р Шарма.
В мета-анализ, който изследва честотата на PEBN след първоначална отрицателна ендоскопия (определяне на лезия, открита при първия преглед или в рамките на шест месеца, като преобладаваща неоплазия на Barrett, лезия, открита между седем месеца и три години след индексната ендоскопия като PEBN, и всяка неоплазия, открита 36 месеца или повече след отрицателен първи преглед като инцидент или нова), изследователите установиха, че най-голямата категория е преобладаващата неоплазия (Ендоскопия3 януари 2022 г. doi: 10.1055/a-1729-8066).
„Това ни казва, че първата ендоскопия, която правите при пациенти с BE, вероятно е най-критичната ви ендоскопия – там ще откриете повечето от тези неопластични лезии“, каза д-р Шарма, отбелязвайки, че процентът на пациентите, които имат неоплазията на техния индекс ендоскопия се увеличава през последните 30 години.
Той предложи две качествени мерки за ендоскопия при пациенти с BE. Първият е да отделите достатъчно време за търсене на лезии. „Уверете се, че не се гордеете с 60-втората си горна ендоскопия, защото горната ендоскопия е също толкова важна, колкото и колоноскопията.“ Втората мярка за качество е оценката на вашия процент на откриване за високостепенна дисплазия и рак при индексната ендоскопия, за да сте сигурни, че отговаряте на нива, които отразяват висококачествено изследване. Според мета-анализ на общото разпространение на високостепенна дисплазия (HGD) и езофагеален аденокарцином (EAC) при индексна ендоскопия, този процент на откриване е около 7 процента, вариращ от 4 процента до 10 процента (червата 2019;68[12]:2122-2128).
„Така че, поне на ниво институция, можете да използвате това, за да видите дали диагностицирате достатъчно високостепенна дисплазия и рак на вашата индексна ендоскопия“, каза д-р Шарма.
Подобряване на разпознаването на неоплазията на Barrett
Висококачествената ендоскопия включва внимателна проверка, адекватно вземане на проби и подходящо разпознаване, каза д-р Шарма.
Колко време трябва да отделите за ендоскопския преглед? Приблизително една минута на сантиметър от хранопровода на Барет (BE), според скорошно проучване (Гастроинтест Endosc2012;76[3]:P531-P538). „Това елегантно проучване показа, че колкото повече време прекарвате в изследване на сегмента на Barrett, толкова по-вероятно е да намерите HGD и EAC“, каза д-р Шарма.
„Важно е да тренирате себе си и очите си“, добави той. „Разпознаването на лезиите е ключът към подобряване на степента на откриване на неоплазии.“
След проверка, следвайте протокола на Сиатъл за адекватно вземане на проби. „Това, което винаги пропускаме в протокола в Сиатъл, е, че той включва първо целеви биопсии, след това произволни биопсии. Целевите биопсии са критични. Запомнете изречението „търсете повече, биопсирайте по-малко“ – защото, ако търсите повече, ще откриете, целевата лезия", каза д-р Шарма.
Също така критично е подходящото разпознаване на неоплазия, но това може да бъде трудно (Фигура). Виртуалното хромоендоскопско теснолентово изображение, изображение в синя светлина и i-SCAN с подобрено изображение (Pentax Medical) могат да бъдат полезни инструменти, но ендоскопистът трябва да знае какво търси и това може да изисква допълнително обучение.
Придобиване на умения, посвещаване на експерти
„Мисля, че като цяло придобиването на ендоскопски умения за заетия практикуващ е донякъде трудно. За щастие, организациите са опитали редица неща, за да помогнат на ендоскопистите да придобият умения с напредването на областта“, каза д-р Шахин.
Като пример, ASGE има свои програми за умения, обучение и преоценка, курсове на живо с практическо обучение в тяхното съоръжение в Downers Grove, Илинойс. „В края на всеки курс има тест. Ако го издържите, получавате сертификат, който показва, че сте преминали напреднало обучение в тази област“, каза д-р Шахин.
Специфично за BE има програма на Международната работна група за класификация на езофагит BORN (BE-свързана неоплазия), уеб-базиран инструмент за обучение за ендоскопско разпознаване на лезии. През 2019 г. Bergman et al публикуваха изследване, което показва, че обучението значително е подобрило „откриването и очертаването на неопластични лезии“ на общите ендоскописти (Гастроентерология2019;156[5]:1299-1308).
В рандомизирано контролирано проучване д-р Sharma и неговите съ-изследователи също така демонстрираха подобрено съответствие с протокола за биопсия в Сиатъл и „знания за откриване и оценка на BE“ сред ендоскописти, които са преминали образователна интервенция, в сравнение с тези, които не са получили това обучение (Gastrointest Endosc2022;95[2]:239-245).
Д-р Шахин признава, че въпреки че хиляди гастроентеролози посещават събития за продължаващо медицинско обучение всяка година, за да подобрят уменията си в практически курсове, специализираното обучение не е задължително и тези ресурси не са достъпни за всеки. „Има само толкова много часове в деня и толкова много неща, в които можете да станете експерт“, каза д-р Шахин. „Но мисля, че имаме възможност, тъй като ГИ групите стават все по-големи по размер, дори в частни практики, да идентифицираме един или двама ендоскописти, които могат да се посветят на поддържането на висок опит в откриването на неоплазия на Barrett, точно както имаме експерти в ERCP и EUS."
За версии на включените изображения, показващи местоположенията на BE лезиите, вижте "Открихте ли неоплазия на Барет?“ от нашия септемврийски брой.
— Моника Дж. Смит
Д-р Шарма съобщи за финансови отношения с Bausch, Boston Scientific, CDx, Cosmo, Docbot, Erbe USA, Fujifilm, Ironwood, Lumendi, Medtronic, Olympus и US Endoscopy. Член е на редакционната колегия на Gastroenterology & Endoscopy News. Д-р Шахин съобщи за финансови отношения с Aqua Medical, CDx, Cernostics, Cook, Exact Sciences, Interpace, Lucid, Medtronic, Pentax, Phathom и Steris.
