Въведение в ESD и EMR
EMR (Ендоскопска мукозна резекция) е процедура, извършвана под ендоскопия за отстраняване на плоски или повдигнати лезии, като ранен стадий на стомашно-чревен рак или плоски аденоми. Това се постига чрез отделяне на лезията от присъщия й слой чрез инжектиране и изсмукване, създаване на псевдополип и след това използване на техники като примамване или електрокаутеризация. ESD (Ендоскопска субмукозна дисекция), от друга страна, е техника, разработена на базата на EMR, която включва пълно отстраняване на лигавичния слой при ендоскопия. ESD се използва предимно за ранен стадий на рак на храносмилателния тракт и предракови лезии.
Историческо развитие
Историята на ендоскопската резекция на тумора може да бъде проследена до 1974 г. в Япония. Развитието на ендоскопската туморна резекция произхожда от използването на високочестотен електрически ток за полипектомия на дебелото черво. През 1974 г. Япония беше първата, която използва ендоскопска полипектомия за лечение на ранен стомашен рак на педункулатор или сесилен рак (EGC). До 1984 г. е въведена техника, наречена "лентова биопсия", която е форма на EMR. Тази техника използва двуканален ендоскоп и е сравнително лесна за изпълнение, като същевременно осигурява пълна хистопатологична диагноза на резецирания образец за оценка на адекватността на резекцията. Процедурата включва инжектиране на физиологичен разтвор под субмукозата на лезията, повдигане на лезията с форцепс и след това резекция с помощта на примка, поставена през втория канал. Този метод получи широко признание в Япония като ендоскопска стратегия за лечение на малки EGC.
EMR с прозрачна капачка (EMRC), подпомагана от прозрачна капачка, беше въведена през 1992 г. за резекция на ранен рак на хранопровода и постепенно се прилага за отстраняване на ранен рак на стомаха (EGC). Характерната особеност на EMRC е поставянето на прозрачна капачка пред лещата на ендоскопа, с различни размери, налични в зависимост от диаметъра на ендоскопа и размера на лезията. След субмукозно инжектиране на мястото на лезията, специално проектирана примка във формата на полумесец се поставя в жлеба в горната част на прозрачната капачка. Чрез засмукване лезията се изтегля в капачката и се улавя и затяга от примката. Тъй като електрическият разрез се извършва от субмукозния слой, той се счита за безопасен. Техниката EMR-L използва стандартен варицеален лигатор, за да превърже лезията, което я прави да прилича на полип. Предимствата на EMR-C и EMR-L са тяхната относителна простота и използването на обикновен ендоскоп без необходимост от допълнителна помощ. Въпреки това, тези техники не са подходящи за пълна резекция на лезии, по-големи от 2 cm. Тъй като резекциите на части възпрепятстват патолозите да определят точно стадия и да оценят пълнотата на резекцията и носят по-висок риск от рецидив, бяха разработени допълнителни методи за резекция en bloc на по-големи лезии.
Техниката на ендоскопска субмукозна дисекция (ESD), която включва използването на подобрен нож с игла при директна визуализация на субмукозния слой, беше въведена за първи път от Националната болница за ракови заболявания в Япония. Концепцията за ESD с помощта на IT нож произхожда от подобренията, направени в ендоскопската резекция на ранен стомашен рак (ERHSE), първоначално извършвана от хирурзи, но сега безопасно и удобно извършвана от ендоскописти. ESD предлага предимства пред стандартната ендоскопска мукозна резекция (EMR), тъй като позволява резекция en bloc с помощта на едноканален ендоскоп, което води до пълен образец. ESD прави възможно отстраняването на по-големи лезии в едно парче, постигайки по-точно хистологично стадиране и предотвратяване на рецидив в сравнение със стандартните EMR методи. Постепенно се появиха други ESD инструменти, като нож с кука, гъвкав нож и прозрачна капачка с малък калибър. Въпреки по-високите изисквания за умения и по-дълго време на процедурата, ESD стана широко практикуван и се счита за предпочитан метод за резекция en bloc на по-големи ранни лезии на стомашен рак.
